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怎么内外兼治肝硬化腹水

【肝硬化腹水的基本介绍】

●什么是肝硬化腹水

肝硬化腹水是一种慢性肝病。由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞性变,坏死、再生;再生、坏死,促使组织纤维增生和瘢痕的收缩,致使肝质变硬,形成肝硬化。肝硬化肝功能减退引起门静脉高压,导致脾肿大,对蛋白质和维生素的不吸收而渗漏出的蛋白液,形成了腹水症。

肝硬化腹水是慢性肝病发展至中晚期的主要症候,是各种致病因素长期或反复损害肝脏,肝功能失代偿的结果。

●肝腹水是怎样形成的?

腹水是肝硬化患者最突出临床表现之一。产生的原因是多方面的。肝硬化发展到一定程度时,体内白蛋白过低,周围血管扩张,有效血容量相对不足,加之内分泌失调,交感神经障碍,导致水纳潴留,形成腹水。肝硬化腹水的形成标志体内环境的恶化。

在正常情况下,腹腔内约有50ML的液体,对肠蠕动起润滑作用。若腹腔液体量超过200ML时称为腹水,它是肝硬化患者最突出的表现之一。腹水形成的原因:(1)低蛋白血症(2)门静脉压力增高(3)肝淋巴液漏出增加(4)醛固酮及抗利尿激素增加(5)肾脏的作用等。

前3种因素在腹水形成的早期起主导作用,称为腹水形成的促发因素;而后3种因素则结腹水的持续存在起重要作用,可称为维持因素。由于这两大类因素的共同作用,致使腹水形成并持续存在。

●肝腹水的发病机制

肝腹水是肝硬化最突出的临床表现;失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留,与下列腹腔局部因素和全身因素有关:

(一):门静脉压力增高:超过300mmH2O时,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔。

(二):低白蛋白血症:白蛋低于31g/L时,血浆胶体渗透压降低,致血液成分外渗。

(三):淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时,血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L),超过胸导管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

(四):继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

(五):抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。

(六):有效循环血容量不足:致交感神经活动增加,前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低,从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

上述多种因素,在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重,其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀,大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮,状如蛙腹,患者行走困难,有时膈显著抬高,出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水,多见于右侧,系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

●怎样早期发现腹水感染?

腹水感染是重型肝炎和肝硬化病人常见的而又严重的并发症。早期发现、早期治疗尚能控制,晚期则引起肝病恶化、中毒性休克、肝肾综合征常为死亡的原因之一。腹水感染时常有发热(但不一定都有发热),弥漫性腹痛(早期常只有脐围深压有痛感),腹胀,尿量减少,腹水短时内增多,利尿效果不明显等表现,应马上作腹腔穿刺,抽些腹水化验即可明确诊断。

●肝硬化腹水出现时怎么办

代偿期肝硬化,初次、少量腹水,经过卧床休息,限制盐摄入量,控制水的进入量和饮食调节,可发生自发性利尿,同时配合中成药治疗,可使腹水消退,肝功得到改善。

如属多次顽固性肝硬化腹水者,需严格卧床休息,控制水和钠盐的摄入量,每日盐摄入量小于1.2g,水摄入量少于1200ml。同时服用利尿剂,采用中西医结合进行治疗,纠正低蛋白血症,降解肝纤维,促进肝细胞增生,改善肝内环境和体内环境,可迅速消除腹水,肝功各项异常指标得到恢复。

如属严重的低蛋白血症,可在应用中西医结合治疗的同时,配合输入白蛋白,则效果更为显著。


【肝腹水的治疗】

●当前治疗肝硬化腹水比较合理的方案是什么?

从专业上分,主要有西医、中医、中西医结合三大类方案。一般情况下,西医治本不足、治标有余、费用弹性极大,远期效果较差;中医标本兼治,费用弹性较小,医术参差不齐,远期效果较理好;中西医结合取长补短,防、治、养兼顾,费用适中,远期效果较理想。

●从根本上解决肝硬化腹水有四个环节:

一、消淤通路,清兼解毒。

二、软化肝质(分离出肝质中的坏死细胞质下至肾径)

三、减退门静脉高压,缩小门静脉直径。

四、消退脾肿大,收敛腹腔腹膜中的蛋白液

●肝硬化腹水有哪些治疗方法?

腹水是肝硬化失代偿期的主要表现之一,发生机制较复杂,目前治疗腹水有以下方法。

(1)初次出现腹水或少量腹水者,注意卧床休息,低盐饮食(每日食盐量2~4g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约1~1.5L)。应合理营养,加强保肝治疗,经常检查肝功、肾功及血电解质,对于低蛋白血症者,适量补充白蛋白、血浆,这样可使部分患者腹水消退。

(2)药物治疗:通过休息、限盐等措施疗效不明显者,应考虑使用利尿剂,促使水钠排出,减少腹水。

(3)排放腹水疗法:通过腹腔穿刺,将腹水放出。为防止并发症发生,以往多采用小量放液,近年研究表明,大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白,治疗顽固性腹水疗效显著。

(4)自体腹水浓缩静脉回输疗法:采用特殊装置,将腹水抽出后,经处理及浓缩,然后输给患者。优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。缺点是多次腹穿,增加感染机会,易出现细菌性腹膜炎等。

(5)腹腔-颈静脉转流术:采用特制装置,利用腹腔压力与中心静脉压的压差,使腹水沿管道流入颈静脉,临床上用于治疗顽固性腹水。

(6)胸导管分流术:肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一,利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合,加速了淋巴液的排泄,促进腹水消退。


(7)经颈静脉肝内体静脉分流术(TIPSS):本方法是利用介入放射技术在肝内建立分流通道,来降低门脉压力,对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的患者是一种较为有效的方法。

(8)中医中药治疗:中医中药对肝硬化腹水有许多宝贵的经验。对于顽固性腹水可选用泻下逐水药,从大便中排出多量的水分,往往可取得良好的效果。

●中医内外兼治肝硬化腹水

1、外敷法:

在上臂三角肌的后缘手少阳三焦经循行处,给予牛黄、麝香等适量研末,蒜泥调敷。此经循行胸腹部位,分布胸中联络心包,向下通过横隔从胸至腹属于上中下三焦。此经穴位外敷,可以疏通经气,去除本经湿毒,通畅三焦水道,而消水肿。

甘遂、大戟等适量研末,用生姜泥调糊外敷神阙穴,该穴属任脉,任为阴脉之海,肝系藏血之脏,二者为“五脏六腑之海”,十二经脉之本,用利水峻药外敷以图缓效,而不伤正。

2、内治法:

肝腹水属中医臌胀范畴,每因肝不条达,失于疏泄,肝虚传脾,脾失健运,脾虚传肾,水湿停聚。肝、脾、肾三脏俱病,三焦决渎失常,膀胱气化不利,致水湿停留不化,水谷精微不能正常输布,水湿不能正常排泄于体外。中医治以柔肝健脾,温肾化水为大法,基本方为:鳖甲、党参、冬虫夏草、白术、茯苓、郁金、当归、白芍、桂枝、丹参、薏米,有黄疸者加茵陈、金钱草,阴虚者加南北沙参、麦冬,鼻出血者加旱莲草、藕节,热甚(有感染灶)者加黄芩、黄连、公英,大便不畅者加郁李仁、瓜蒌仁、生大黄。


【肝腹水的保健】

●肝硬化腹水患者的饮食法则

各种肝炎长期发作、营养不良、酒精中毒和血吸虫病等晚期病变均可造成肝硬化。肝硬化腹水病人除了注意休息、积极配合治疗外,饮食也是辅助治疗的一个重要措施。

1、蛋白质供给要适量 低蛋白血症是发生腹水的重要机制。肝硬化腹水多伴有低蛋白血症,给肝脏硬化的病人高蛋白饮食,可提高血浆蛋白含量,并保护肝脏,促使已损伤的肝细胞恢复和促进肝细胞的再生。在病情稳定情况下,每公斤体重供应1.2-5g蛋白质为佳,全日供应蛋白质80—lOOg,其中一半应来自生理价值较高的瘦肉、鱼、乳、蛋及大豆制品,注意荤素搭配。但需注意,如果是肝功能显著减退或出现肝昏迷先兆的患者,为减轻肝脏负担和减少血中氨的浓度,以免病情进一步恶化。则应严格限制蛋白质摄入量,每日不超过20g。

2、碳水化合物供给要适中 它们包括粮食、蔬菜、水果和糖类。提供足够的碳水化合物,可减少蛋白质的消耗,减轻肝脏负担;碳水化合物能保持肝细胞内糖元含量,使其用于肝组织的构成和增生,以保护肝脏。因此,肝硬化腹水患者,在完全休息条件下,每日膳食热量以2100-2400千卡为宜,每日供给碳水化合物量350—400g即口可保证机体需要,但病人除了饮食外,不宜加服过多的食糖。

3、脂肪的供给不宜过多硬变的肝脏使胆汁合成及分泌减少,使脂肪的消化和吸收受到严重影响。膳食脂肪过多,不仅有碍消化,而且容易在肝内沉积,引起肝功能减退。脂肪每曰以40—50g,以含不饱和脂肪酸的植物油为好。

4、维生素供应要丰富 患者极易弓[起各种维生素的缺乏。因此,要让病人经常多吃一些含维生素丰富的蔬菜、水果、粗粮、蛋黄、瘦肉、动物肝脏等食物。

5、限制水、钠的摄入  限制水、钠的摄入是治疗腹水的重要措施。对于有大量腹水而少尿的病人,可吃无盐饮食。病情好转,腹水减少,尿量增多后可吃低盐饮食,每日2—3g钠盐。有大量腹水的病人,对水的摄入,每天除主、副食、水果中含的水份外,不能再饮水,如感口干、烦渴,可饮少许。每天水的总进量包括输液,以不超过1500ml为宜。

6、食物细软,严禁饮酒  肝硬化腹水病人,常伴食道静脉曲张,易发生食道静脉破裂而引发上消化道出血。故患者平时所吃的食物应细软、清淡、易消化,以半流质或软饭为佳。采用少吃多餐的饮食方法。禁食油煎炸、油腻、坚硬及易胀的食物,忌各种酒类。

●治肝硬化腹水方剂

柴胡15克,枳壳15克,赤芍15克,甘草5克,香附25克,川芎7.5克,砂仁5克,干晒参15克,白术10克,茯苓25克,陈皮25克,半夏7.5克,知母10克,猪苓15克,泻15克,厚朴15克,黄芩15克,黄连15克,干姜5克,姜黄7.5克,水煎服,每日1剂,早晚饭后服。一般5剂见效,再续服15剂,可除病症。