路安全

路安全，男，28岁，汝州市小屯镇人，个体工商户，已婚 ，汉族。

电话：186 3753 6531

初诊：2013 12 20  体倦，乏力，腹胀，下肢浮肿7天.

七天前无明显诱因体倦，乏力，腹胀，下肢浮肿，在当地医院求治， 肝功能TBIL36.78  IBIL29.28  AST59   PLT35，B超显示1肝硬化  2脾大 3 腹水，对症治疗（具体用药不详）症状不见好转。随到我门诊治疗。

脉弦数，舌苔黄滑

体格检查   T36.3  P 72次/分  R17次/分  BP 110/75mmHg

发育一般，营养中等，精神可，神志清楚 ，自动体位，查体合作。皮肤及巩膜轻度黄染，，浅表淋巴结无肿大，头颅正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大，，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口唇正常，口腔无糜烂，舌苔黄滑。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，呼吸正常。心前区无异常搏动，两肺无喘鸣音。心率P 72次/分，心音正常。腹软，敲诊有鼓音移动性浊音，肝区有压痛，脾大肋下触及约3cm。四肢及脊柱无异常，尿黄。一年前在武汉医院诊断肝豆状核病变。

辅助检查：肝功能TBIL36.78  IBIL29.28  AST59   PLT35，B超显示1肝硬化  2脾大厚46mm肋下32mm  3腹水

诊断：西医诊断

1肝豆状核病变

2 肝硬化 脾大 腹水

3 黄疸

中医诊断：胁痛，黄疸，臌胀

证型：肝胆湿热  肝郁脾虚

处方：大黄丸3瓶sig3gBidpc

茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x8盒sig0.66gsigBidpc

复肝消元汤2号30付sig1付Bidpc

二诊：2014 01 21

体倦，乏力明显好转，腹胀减轻，下肢浮肿消失。脉弦，舌质少淡 ，苔滑。效不更方继续服药。

处方：大黄丸6瓶sig3gBidpc

茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x16盒sig0.66gsigBidpc

复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc

三诊：2014 03 25

复查：肝功能正常  B超显示 1肝硬化 2脾大 厚45mm 肋下30mm劳累后体倦 乏力 余无不适症状。脉微弦，舌苔正常。

处方： 大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc （备注：吃两天停一天）

四诊：复查肝功能正常  B超显示1肝实质弥漫改变  2脾大 厚42mm 无不适症状。脉弦，舌苔正常

处方：大黄丸9瓶sig3gBidpc

慢肝宁片0.5gx60片x18盒sig3.0gBidpc  

五诊：2014 07 12

电话回访，无不适症状。

嘱：平时保持舒畅积极向上的心情 ，高蛋白，多维生，低脂肪饮食，保持足够的睡眠，秋，春季节再适当的用药巩固治疗。