御益堂

路安全

路安全

路安全,男,28岁,汝州市小屯镇人,个体工商户,已婚 ,汉族。

电话:186 3753 6531


初诊:2013 12 20  体倦,乏力,腹胀,下肢浮肿7天.

七天前无明显诱因体倦,乏力,腹胀,下肢浮肿,在当地医院求治, 肝功能TBIL36.78  IBIL29.28  AST59   PLT35,B超显示1肝硬化  2脾大 3 腹水,对症治疗(具体用药不详)症状不见好转。随到我门诊治疗。

脉弦数,舌苔黄滑

体格检查   T36.3  P 72次/分  R17次/分  BP 110/75mmHg

发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。皮肤及巩膜轻度黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔黄滑。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 72次/分,心音正常。腹软,敲诊有鼓音移动性浊音,肝区有压痛,脾大肋下触及约3cm。四肢及脊柱无异常,尿黄。一年前在武汉医院诊断肝豆状核病变。

辅助检查:肝功能TBIL36.78  IBIL29.28  AST59   PLT35,B超显示1肝硬化  2脾大厚46mm肋下32mm  3腹水

诊断:西医诊断

1肝豆状核病变

2 肝硬化 脾大 腹水

3 黄疸

中医诊断:胁痛,黄疸,臌胀

证型:肝胆湿热  肝郁脾虚

处方:大黄丸3瓶sig3gBidpc

茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x8盒sig0.66gsigBidpc

复肝消元汤2号30付sig1付Bidpc


二诊:2014 01 21

体倦,乏力明显好转,腹胀减轻,下肢浮肿消失。脉弦,舌质少淡 ,苔滑。效不更方继续服药。

处方:大黄丸6瓶sig3gBidpc

茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x16盒sig0.66gsigBidpc

复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc


三诊:2014 03 25

复查:肝功能正常  B超显示 1肝硬化 2脾大 厚45mm 肋下30mm劳累后体倦 乏力 余无不适症状。脉微弦,舌苔正常。

处方: 大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc (备注:吃两天停一天)


四诊:复查肝功能正常  B超显示1肝实质弥漫改变  2脾大 厚42mm 无不适症状。脉弦,舌苔正常

处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc

慢肝宁片0.5gx60片x18盒sig3.0gBidpc  


五诊:2014 07 12

电话回访,无不适症状。

嘱:平时保持舒畅积极向上的心情 ,高蛋白,多维生,低脂肪饮食,保持足够的睡眠,秋,春季节再适当的用药巩固治疗。