路安全
路安全
路安全,男,28岁,汝州市小屯镇人,个体工商户,已婚 ,汉族。
电话:186 3753 6531
初诊:2013 12 20 体倦,乏力,腹胀,下肢浮肿7天.
七天前无明显诱因体倦,乏力,腹胀,下肢浮肿,在当地医院求治, 肝功能TBIL36.78 IBIL29.28 AST59 PLT35,B超显示1肝硬化 2脾大 3 腹水,对症治疗(具体用药不详)症状不见好转。随到我门诊治疗。
脉弦数,舌苔黄滑
体格检查 T36.3 P 72次/分 R17次/分 BP 110/75mmHg
发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。皮肤及巩膜轻度黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔黄滑。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 72次/分,心音正常。腹软,敲诊有鼓音移动性浊音,肝区有压痛,脾大肋下触及约3cm。四肢及脊柱无异常,尿黄。一年前在武汉医院诊断肝豆状核病变。
辅助检查:肝功能TBIL36.78 IBIL29.28 AST59 PLT35,B超显示1肝硬化 2脾大厚46mm肋下32mm 3腹水
诊断:西医诊断
1肝豆状核病变
2 肝硬化 脾大 腹水
3 黄疸
中医诊断:胁痛,黄疸,臌胀
证型:肝胆湿热 肝郁脾虚
处方:大黄丸3瓶sig3gBidpc
茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x8盒sig0.66gsigBidpc
复肝消元汤2号30付sig1付Bidpc
二诊:2014 01 21
体倦,乏力明显好转,腹胀减轻,下肢浮肿消失。脉弦,舌质少淡 ,苔滑。效不更方继续服药。
处方:大黄丸6瓶sig3gBidpc
茵栀黄胶囊0.33gx24/盒x16盒sig0.66gsigBidpc
复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc
三诊:2014 03 25
复查:肝功能正常 B超显示 1肝硬化 2脾大 厚45mm 肋下30mm劳累后体倦 乏力 余无不适症状。脉微弦,舌苔正常。
处方: 大黄丸9瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc (备注:吃两天停一天)
四诊:复查肝功能正常 B超显示1肝实质弥漫改变 2脾大 厚42mm 无不适症状。脉弦,舌苔正常
处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc
慢肝宁片0.5gx60片x18盒sig3.0gBidpc
五诊:2014 07 12
电话回访,无不适症状。
嘱:平时保持舒畅积极向上的心情 ,高蛋白,多维生,低脂肪饮食,保持足够的睡眠,秋,春季节再适当的用药巩固治疗。