御益堂

罗小平

罗小平

罗小平,男 ,28,河北省高碑店市白沟镇邮局,工人,已婚,汉族。

电话:  186 3020 3875


初诊:2009 0809  体倦,乏力,腹胀,皮肤及巩膜黄染1月,加重3天。

1月前无明显诱因体倦,乏力,腹胀,皮肤及巩膜黄染,在当地医院求治,查乙肝五项HBsAg阳性  HBsAb阴性  HBeAg阳性  HBeAb阴性  HBcAb阳性, 肝功能异常,对症治疗(具体用药不详)症状不见好转。随到我门诊治疗。

脉弦数,苔黄滑

体格检查   T36.5  P 75次/分  R18次/分  BP 120/70mmHg

发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。皮肤及巩膜黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔黄滑。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 75次/分,心音正常。腹软,敲诊程鼓音,肝区有压痛,脾未触及。四肢及脊柱无异常,尿黄。

辅助检查:乙肝五项HBsAg阳性  HBsAb阴性  HBeAg阳性  HBeAb阴性  HBcAb阳性 ALT120  TBIL159  DBIL87  IBIL72

西医诊断:

1乙肝病毒携带者

2黄疸

中医诊断:

黄疸

证型:肝胆湿热型

处方:大黄丸3瓶sig3gbidpc

复肝消元汤1号30付sig1付Bidpc


二诊:2009 09 08

体倦,乏力,腹胀明显好转,皮肤及巩膜轻度黄染,脉弦,舌苔微黄.

处方:大黄丸3瓶sig3gbldpc

复肝消元汤1号30付sig1付bldpc


三诊:2009 10 09

劳累后感到体倦,乏力,余正常 ,脉弦,舌苔正常。

处方:大黄丸3瓶sig3gbldpc

复肝消元汤1号30付sig1付bldpc


四诊: 2009 11 10

电话回访:无不适症状,辅助检查 乙肝五项HbsAg阴性  HBsAb阴性  HbeAg阴性  HBeAb阴性  HbcAb阴性 肝功能正常

嘱:注射乙肝疫苗.