罗小平
罗小平
罗小平,男 ,28,河北省高碑店市白沟镇邮局,工人,已婚,汉族。
电话: 186 3020 3875
初诊:2009 0809 体倦,乏力,腹胀,皮肤及巩膜黄染1月,加重3天。
1月前无明显诱因体倦,乏力,腹胀,皮肤及巩膜黄染,在当地医院求治,查乙肝五项HBsAg阳性 HBsAb阴性 HBeAg阳性 HBeAb阴性 HBcAb阳性, 肝功能异常,对症治疗(具体用药不详)症状不见好转。随到我门诊治疗。
脉弦数,苔黄滑
体格检查 T36.5 P 75次/分 R18次/分 BP 120/70mmHg
发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。皮肤及巩膜黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔黄滑。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 75次/分,心音正常。腹软,敲诊程鼓音,肝区有压痛,脾未触及。四肢及脊柱无异常,尿黄。
辅助检查:乙肝五项HBsAg阳性 HBsAb阴性 HBeAg阳性 HBeAb阴性 HBcAb阳性 ALT120 TBIL159 DBIL87 IBIL72
西医诊断:
1乙肝病毒携带者
2黄疸
中医诊断:
黄疸
证型:肝胆湿热型
处方:大黄丸3瓶sig3gbidpc
复肝消元汤1号30付sig1付Bidpc
二诊:2009 09 08
体倦,乏力,腹胀明显好转,皮肤及巩膜轻度黄染,脉弦,舌苔微黄.
处方:大黄丸3瓶sig3gbldpc
复肝消元汤1号30付sig1付bldpc
三诊:2009 10 09
劳累后感到体倦,乏力,余正常 ,脉弦,舌苔正常。
处方:大黄丸3瓶sig3gbldpc
复肝消元汤1号30付sig1付bldpc
四诊: 2009 11 10
电话回访:无不适症状,辅助检查 乙肝五项HbsAg阴性 HBsAb阴性 HbeAg阴性 HBeAb阴性 HbcAb阴性 肝功能正常
嘱:注射乙肝疫苗.