罗小平

罗小平，男 ，28，河北省高碑店市白沟镇邮局，工人，已婚，汉族。

电话：  186 3020 3875

初诊：2009 0809  体倦，乏力，腹胀，皮肤及巩膜黄染1月，加重3天。

1月前无明显诱因体倦，乏力，腹胀，皮肤及巩膜黄染，在当地医院求治，查乙肝五项HBsAg阳性  HBsAb阴性  HBeAg阳性  HBeAb阴性  HBcAb阳性， 肝功能异常，对症治疗（具体用药不详）症状不见好转。随到我门诊治疗。

脉弦数，苔黄滑

体格检查   T36.5  P 75次/分  R18次/分  BP 120/70mmHg

发育一般，营养中等，精神可，神志清楚 ，自动体位，查体合作。皮肤及巩膜黄染，，浅表淋巴结无肿大，头颅正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大，，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口唇正常，口腔无糜烂，舌苔黄滑。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，呼吸正常。心前区无异常搏动，两肺无喘鸣音。心率P 75次/分，心音正常。腹软，敲诊程鼓音，肝区有压痛，脾未触及。四肢及脊柱无异常，尿黄。

辅助检查：乙肝五项HBsAg阳性  HBsAb阴性  HBeAg阳性  HBeAb阴性  HBcAb阳性 ALT120  TBIL159  DBIL87  IBIL72

西医诊断：

1乙肝病毒携带者

2黄疸

中医诊断：

黄疸

证型：肝胆湿热型

处方：大黄丸3瓶sig3gbidpc

复肝消元汤1号30付sig1付Bidpc

二诊：2009 09 08

体倦，乏力，腹胀明显好转，皮肤及巩膜轻度黄染，脉弦，舌苔微黄.

处方：大黄丸3瓶sig3gbldpc

复肝消元汤1号30付sig1付bldpc

三诊：2009 10 09

劳累后感到体倦，乏力，余正常 ，脉弦，舌苔正常。

处方：大黄丸3瓶sig3gbldpc

复肝消元汤1号30付sig1付bldpc

四诊： 2009 11 10

电话回访:无不适症状，辅助检查 乙肝五项HbsAg阴性  HBsAb阴性  HbeAg阴性  HBeAb阴性  HbcAb阴性 肝功能正常

嘱：注射乙肝疫苗.