御益堂

王凤玲

王凤玲

王凤玲,女,47,开封市法院街人 ,下岗工人,已婚,汉族。

电话:183 3844 3894

初诊:2010 05 07  体倦,乏力多年,腹胀,下肢浮肿2两年 。

多年前查出乙肝病毒携带者,体倦,乏力。两年前查出肝硬化,腹水,脾大,腹胀,下肢浮肿,在当地医院采取西医对症症治疗,时好时坏,反反复复,呈出现一次上消化道出血。为寻求中医治疗,来我门诊求治。

脉弦细,舌质红,舌下有瘀斑,苔淡白。

体格检查:T36.6  P 70次/分  R18次/分  BP 130/85mmHg

发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。面色微黄,巩膜无黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔淡白。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 72次/分,心音正常。腹胀,敲诊移动性浊音,肝区不适,脾大肋下触及约2-3cm。四肢及脊柱无异常,尿微黄,大便不成形。

辅助检查:

乙肝1 4 5阳性,TBIL23.5 DBIL12.6 IBIL10.9  AST56  ALB34  B超显示1肝硬化 2门静脉27mm  3脾大 厚72mm 肋下36mm  4腹水

西医诊断:

1慢性乙肝

2肝硬化失代偿期

中医诊断:癥瘕,臌胀

证型:肝郁脾虚,气滞水阻

处方:大黄丸3瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号30付sig1付Bidpc


二诊:2010 06 06

体倦,乏力好转,腹胀减轻,下肢稍浮肿 ,脉弦细,舌苔薄白。效不更方,继续用药。

处方:大黄丸6瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc


三诊:2010 12 07

体倦 乏力消失,腹不胀,下肢活动浮肿 。复查,肝功能正常 B超显示1肝硬化 2门静脉26mm ,3脾大厚68mm  肋下37mm  4少量腹水。脉弦 ,舌苔淡白,有齿印。

处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号90付sig1付Bidpc

香砂六君丸(自备 口服)


四诊:2011 01 18

无不适症状,复查:肝功能正常,B超显示1肝硬化 2门静脉高压3脾大 。脉弦,舌苔薄白。

处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc


五诊:2011 05 20

电话回访 ,无不适症状,按四诊用药巩固治疗。

处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc


六诊:2011 09 04

电话回访 ,无不适症状,按四诊用药巩固治疗。

处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc

复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc


七诊:2015 01 08

患者近几年每年春季巩固治疗一段,病情稳定,无不适症状。今天患者送来一面锦旗表示感谢。敬赠:楚大夫  起死回生 终身感恩  。