王凤玲
王凤玲
王凤玲,女,47,开封市法院街人 ,下岗工人,已婚,汉族。
电话:183 3844 3894
初诊:2010 05 07 体倦,乏力多年,腹胀,下肢浮肿2两年 。
多年前查出乙肝病毒携带者,体倦,乏力。两年前查出肝硬化,腹水,脾大,腹胀,下肢浮肿,在当地医院采取西医对症症治疗,时好时坏,反反复复,呈出现一次上消化道出血。为寻求中医治疗,来我门诊求治。
脉弦细,舌质红,舌下有瘀斑,苔淡白。
体格检查:T36.6 P 70次/分 R18次/分 BP 130/85mmHg
发育一般,营养中等,精神可,神志清楚 ,自动体位,查体合作。面色微黄,巩膜无黄染,,浅表淋巴结无肿大,头颅正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大,,对光反射存在。耳鼻无异常分泌物,口唇正常,口腔无糜烂,舌苔淡白。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,呼吸正常。心前区无异常搏动,两肺无喘鸣音。心率P 72次/分,心音正常。腹胀,敲诊移动性浊音,肝区不适,脾大肋下触及约2-3cm。四肢及脊柱无异常,尿微黄,大便不成形。
辅助检查:
乙肝1 4 5阳性,TBIL23.5 DBIL12.6 IBIL10.9 AST56 ALB34 B超显示1肝硬化 2门静脉27mm 3脾大 厚72mm 肋下36mm 4腹水
西医诊断:
1慢性乙肝
2肝硬化失代偿期
中医诊断:癥瘕,臌胀
证型:肝郁脾虚,气滞水阻
处方:大黄丸3瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号30付sig1付Bidpc
二诊:2010 06 06
体倦,乏力好转,腹胀减轻,下肢稍浮肿 ,脉弦细,舌苔薄白。效不更方,继续用药。
处方:大黄丸6瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号60付sig1付Bidpc
三诊:2010 12 07
体倦 乏力消失,腹不胀,下肢活动浮肿 。复查,肝功能正常 B超显示1肝硬化 2门静脉26mm ,3脾大厚68mm 肋下37mm 4少量腹水。脉弦 ,舌苔淡白,有齿印。
处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号90付sig1付Bidpc
香砂六君丸(自备 口服)
四诊:2011 01 18
无不适症状,复查:肝功能正常,B超显示1肝硬化 2门静脉高压3脾大 。脉弦,舌苔薄白。
处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc
五诊:2011 05 20
电话回访 ,无不适症状,按四诊用药巩固治疗。
处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc
六诊:2011 09 04
电话回访 ,无不适症状,按四诊用药巩固治疗。
处方:大黄丸9瓶sig3gBidpc
复肝消元汤2号加减为粉sig10gBidpc
七诊:2015 01 08
患者近几年每年春季巩固治疗一段,病情稳定,无不适症状。今天患者送来一面锦旗表示感谢。敬赠:楚大夫 起死回生 终身感恩 。